|
1. Bệnh võng mạc mắt trong đái tháo đường a. Đại cương b. Tỷ lệ 2. Bệnh võng mạc do đái tháo đường và thai kỳ 3. Triệu chứng và phân loại giai đoạn tổn thương a. Tổn thương cơ bản b. Bệnh võng mạc mạc không tăng sinh c. Bệnh võng mạc tăng sinh d. Glaucoma
1. Bệnh võng mạc mắt trong đái tháo đường
a. Đại cương Thuật ngữ bệnh võng mạc đái tháo đường dùng để chỉ tất cả những thay đổi ở võng mạc xảy ra trong bệnh đái tháo đường. Các tổn thương có thể khác nhau từ những xuất tiết, vi phình mạch đơn lẻ đến xuất huyết, vi phình mạch nhiều, dày võng mạc và xuất tiết dọc theo các mạch máu và vùng ở hoàng điểm, các mạch tân tạo, xơ hóa và bong võng mạc. Các tổn thương mạch máu nặng dẫn đến tổn thương thị lực và mù lòa do tích tụ dịch, lipid, các lipoprotein bị thoát mạch ở vùng hoàng điểm và/hoặc các xuất huyết, tăng sinh các mạch máu bất thường gây hậu quả là bong võng mạc. Bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân của tổn thương thị giác và mù lòa ở 86% người bệnh đái tháo đường type 1 và 33% người bệnh đái tháo đường type 2. Trong thập kỷ 80, tỷ lệ mắc mới hàng năm của mù lòa do đái tháo đường ước tính là 2/100.000 dân ở Nam Đức và 3,3/100.000 dân ở Wisconsin. Bệnh võng mạc đái tháo đường cũng là nguyên nhân thường gặp gây mù lòa ở những người trong độ tuổi lao động ở tây Âu. Nguy hiểm hơn, mặc dù đã áp dụng nhiều biện pháp phòng chống nhưng hiệu quả rất khiêm tốn. Bệnh lý võng mạc đái tháo đường tiếp tục tăng, tỷ lệ mắc mới hàng năm dường như không giảm.
b. Tỷ lệ Nghiên cứu Wisconsin về bệnh võng mạc đái tháo đường là một khảo sát nhãn khoa lớn nhất, có thời gian dài nhất. Nghiên cứu đã mô tả tỉ lệ hiện mắc và mắc mới của bệnh võng mạc đái tháo đường ở 2 nhóm. Một nhóm có tuổi khởi phát đái tháo đường trước tuổi 30 và được điều trị bằng insulin, được gọi là đái tháo đường type 1, nhóm thứ 2 có tuổi dưới lúc khởi bệnh từ 30 tuổi trở lên được gọi là đái tháo đường type 2. Ở nhóm sau này những người được điều trị và không được điều trị bằng insulin được mô tả riêng biệt. - Với người đái tháo đường type 1 (theo nghiên cứu trên)
Tỷ lệ mắc toàn bộ của bất kỳ tổn thương võng mạc nào là 71%, bệnh võng mạc có ý nghĩa lâm sàng là 14% và bệnh võng mạc tăng sinh là 23%. Biến chứng võng mạc thường xảy ra sau 5 năm kể từ khi mắc bệnh. Sau 15 năm có trên 50% người bệnh có võng mạc tăng sinh và sau 20 năm hầu hết người bệnh đái tháo đường mắc bệnh võng mạc. Vì thế người ta buộc có quy định là các thầy thuốc lâm sàng phải gửi ngay người bệnh đi khám chuyên khoa mắt khi thấy các triệu chứng báo hiệu sự nguy hiểm. - Các tổn thương có yếu tố nguy cơ cao của bệnh lý võng mạc tăng sinh gây mù lòa là: + Tạo mạch mới chiếm trên 25% diện tích đĩa thị giác. + Các mạch mới có xuất huyết hoặc mạch máu tân ở rìa các đĩa trên thị giác. + Lượng mạch tân tạo (cả trong và ngoài đĩa thị giác) chiếm tới trên 50%, kèm theo xuất huyết. Khi đã có các tổn thương trên phải xét điều trị can thiệp ngay càng sớm càng tốt. Nhưng thực tế khi đã có những tổn thương này, tiên lượng bệnh rất khó xác định. Để điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường có kết quả tốt phải có kế hoạch quản lý và giám sát tốt. Đây cũng là mục tiêu dự phòng và hạn chế sự tiến triển xấu của bệnh đái tháo đường nói chung và bệnh mắt đái tháo đường nói riêng. - Các yếu tố để đánh giá tiên lượng bệnh lý mắt ở người đái tháo đường type 1 là: + Thời gian mắc bệnh càng lâu, tiên lượng càng xấu. + Tình trạng kiểm soát glucose máu, kiểm soát kém thì tiên lượng rất xấu. + Tăng huyết áp. + Protein niệu dương tính, tiên lượng xấu. + Giới tính, nam mắc bệnh đái tháo đường có tiên lượng xấu hơn nữ. - Với người đái tháo đường type 2 (theo nghiên cứu trên)
Hàng năm ở Mỹ có gần 5000 trường hợp mù lòa có liên quan đến đái tháo đường. Đại đa số người bị mắc các biến chứng này là ở trong lứa tuổi 20-70. Trên 60% người bệnh đái tháo đường type 2 có tổn thương võng mạc ở mức độ khác nhau sau 20 năm kể từ khi bệnh được phát hiện. Trong thời gian gần đây có nhiều tiến bộ trong quản lý bệnh lý về mắt của người mắc bệnh đái tháo đường. Nhờ điều trị kịp thời bằng laser đông lạnh đã làm giảm 50% các trường hợp mất khả năng nhìn, thậm chí ở những người đã có tổn thương bệnh võng mạc tăng sinh vàphù hoàng điểm. Cũng giống đái tháo đường type 1, bệnh lý võng mạc ở người đái tháo đường type 2 phụ thuộc nhiều vào thời gian mắc bệnh và tình trạng quản lý glucose máu. Nhưng hình thái tổn thương có khác với người đái tháo đường type 1 ở chỗ ngoài bệnh lý võng mạc, một tỷ lệ lớn người bệnh đái tháo đường type 2 còn mắc bệnh đục thủy tinh thể. Bệnh lý võng mạc ở người mắc bệnh đái tháo đường type 2 còn chịu ảnh hưởng của phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường. Nghiên cứu Wiscosin cho thấy: - Để hạ glucose máu có dùng insulin, tỷ lệ mắc bất kỳ tổn thương võng mạc nào là 70%, bệnh võng mạc có ý nghĩa lâm sàng là 11,0% và bệnh võng mạc tăng sinh là 14,0%. - Những người không dùng insulin để hạ glucose máu có tỷ lệ hiện mắc bất kỳ tổn thương võng mạc nào là 39,0%, bệnh võng mạc có ý nghĩa lâm sàng là 4,0% và bệnh võng mạc mạc tăng sinh là 2,0%. Tỷ lệ hiện mắc bệnh mắt đái tháo đường liên quan đến thời gian mắc đái tháo đường ở tất cả các nhóm nghiên cứu. Ở những người mắc đái tháo đường type 1 dưới 5 năm, tỷ lệ hiện mắc bệnh võng mạc vào khoảng 10%, trong khi ở những người mắc đái tháo đường type 2 tỷ lệ này dao động từ 25 – 40% có thể do phát hiện đái tháo đường muộn ở nhóm này. Khi thời gian mắc đái tháo đường tăng lên, tỷ lệ mắc bệnh võng mạc trở nên thường gặp hơn, đạt gần 100% trong đái tháo đường type 1, 85% ở người bệnh đái tháo đường type 2 dùng insulin và 65% ở người đái tháo đường type 2 không dùng insulin. Tỷ lệ hiện mắc phù hoàng điểm và bệnh võng mạc tăng sinh cũng khác nhau đáng kể theo thời gian mắc bệnh. Trong nhóm đái tháo đường type 1 có thời gian mắc bệnh đái tháo đường từ 2 đến 35 năm, tỷ lệ phù hoàng điểm dao động từ 0 đến 20%, bệnh võng mạc tăng sinh từ 0 đến 60%. Những con số tương ứng của nhóm đái tháo đường type 2 dùng insulin là 5-35% đối với phù hoàng điểm và 5-30% đối với bệnh võng mạc tăng sinh. Ở nhóm đái tháo đường type 2 không dùng insulin, tỷ lệ hiện mắc của cả hai loại tổn thương phù hoàng điểm và bệnh võng mạc tăng sinh sau 22 năm mắc bệnh đái tháo đường, tương ứng là 15% và 10%, sau đó tỷ lệ này giảm đi, có thể do giảm số người sống sót ở thời điểm nghiên cứu. Như vậy, tỷ lệ hiện mắc bệnh võng mạc đái tháo đường có liên quan chặt chẽ với thời gian mắc bệnh đái tháo đường. Với đái tháo đường type , tỷ lệ là thấp lúc ban đầu nhưng tăng vọt sau đó và gặp ở 100% sau 25 năm mắc bệnh đái tháo đường. Với đái tháo đường type 2, bệnh võng mạc gặp nhiều hơn chỉ sau vào năm bệnh đái tháo đường được phát hiện.
2. Bệnh võng mạc do đái tháo đường và thai kỳ Khi mang thai bệnh vong đái tháo đường thường tiến triển xấu đi. Thông thường bệnh có thể xấu đi trong thời gian từ tháng thứ 4 đến tháng thứ 6, sau đó ổn định ở 3 tháng cuối của thai kỳ. Tình trạng này được cải thiện ngay sau khi sinh. Nếu bệnh võng mạc có trước khi mang thai đã ở mức độ nặng thì những biến đổi tăng sinh có thể xảy ra và gây ra tổn thương thị giác nặng. Cũng có thể gặp phù thoáng qua ở vùng hoàng điểm. Nhưng tổn thương này có thể hết sau đẻ trong hầu hết các trường hợp. Những tổn thương dai dẳng, gây giảm sút thị giác không hồi phục.
3. Triệu chứng và phân loại giai đoạn tổn thương Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường nhằm 2 mục đích: Thứ nhất: Để đặt giới hạn ngưỡng cho các giai đoạn khác nhau của bệnh võng mạc đái tháo đường, trong nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng. Thứ hai: Là phát hiện các giai đoạn có đe dọa trực tiếp thị lực hoặc có thể có nguy cơ cao về mặt tiên lượng, nhằm mục tiêu can thiệp kịp thời. Đây là điểm quan trọng trong thực hành lâm sàng, vì phát hiện bệnh võng mạc đe dọa thị giác có thể dự phòng các biến chứng nặng, như mù lòa chẳng hạn, nếu được điều trị hợp lý và không quá muộn. Trong các thử nghiệm lâm sàng, các thang điểm khác nhau đã được áp dụng. Những thang điểm này được sử dụng cho từng mắt người bệnh. Ví dụ: Trong khi một mắt của người bệnh được chỉ định điều trị laser, còn mắt khác lại trì hoãn không điều trị. Phân loại Airli House sửa đổi phân biệt 8 mức từ không có võng mạc mạc đến xuất huyết dịch kính nặng. Thiết kế của nghiên cứu cho phép quan sát diễn tiến tự nhiên của bệnh võng mạc ở mắt không được điều trị từ đầu. Vào năm 2002, Viện hàn lâm nhãn khoa của Mỹ đã tổ chức một hội thảo với các bác sỹ nhãn khoa và bác sỹ nội tiết từ khắp thế giới. Nhóm dự án bệnh võng mạc đái tháo đường toàn cầu đã nhất trí một thang đơn giản hơn, mô tả 5 giai đoạn của bệnh võng mạc mạc do đái tháo đường, tương ứng với các mức 10-15, 20, 35-47, 53 và >61 của thang mức độ nặng ETDRS. a. Tổn thương cơ bản Giai đoạn này thường biểu hiện bằng những nốt chảy máu tập trung thành đám. Giai đoạn sớm nhất được biểu hiện bằng các vi phình mạch và các xuất huyết dạng chấm và vết trong võng mạc. Bệnh có ở đa số người bệnh đái tháo đường type 2 mắc bệnh lâu ngày, nhiều trường hợp không gây phiền phức gì, chưa ảnh hưởng đến sức nhìn của người bệnh. Tuy nhiên nếu có tổn thương mạch gây dò rỉ sẽ gây ra hiện tượng phù hoàng điểm làm thị lực giảm đột ngột. Phù hoàng điểm là hiện tượng dày lên của trung tâm võng mạc. Trong trường hợp này sức nhìn giảm đột ngột, nhất là khi phù hố võng mạc trung tâm. Phù hoàng điểm là “kết quả của sự tích tụ bất thường dịch ngoại bào ở võng mạc” do các hàng rào bảo vệ không còn hiệu quả ở phần trung tâm mắt. Trong thực hành lâm sàng, dày võng mạc và xuất tiết cứng trong phạm vi 2 lần đường kính đĩa thị từ hố hoàng điểm, thường được coi là phù hoàng điểm. Trong nghiên cứu tiến cứu đề điều trị laser, nhóm ETDRS có một định nghĩa chặt chẽ hơn về phù hoàng điểm, đó là “ tình trạng dày võng mạc trong phạm vi một đường kính đĩa thị, tính từ trung tâm hoàng điểm hoặc xuất tiết cứng rõ ràng trong vùng này” Phù hoàng điểm rất khó chẩn đoán bằng các phương tiện thăm khám thông thường. Tuy nhiên có một số hình ảnh gợi ý như có dịch rỉ màu trắng ngà, sáng lấp lánh, lắng đọng trong võng mạc, thường là ngay trên vùng tổn thương. Phù hoàng điểm có thể nhẹ và có thể không ảnh hưởng ngay đến thị lực. Nhưng buộc phải điều trị vì nó đe dọa nhanh chóng đến thị giác trung ương. Soi đáy mắt nếu thấy dịch rỉ nhiều xếp hình vòng cạnh các “vết dát” phải suy nghĩ ngay đến phù hoàng điểm và phải gửi ngay người bệnh đến chuyên gia về bệnh lý võng mạc đái tháo đường. Sự hiện diện của những tổn thương này chứng tỏ phần tuần hoàn mao mạch không còn hoạt động chức năng. Phù hoàng điểm trong đái tháo đường là mối đe dọa nghiêm trọng đối với chức năng thị giác, đặc biệt ở người cao tuổi. Tổn thương thị giác thứ phát do phù hoàng điểm hiếm khi được hồi phục. Tuy nhiên, cũng có nhưng nghiên cứu cho thấy thị lực vẫn tốt và không thay đổi đáng kể trong thời gian theo dõi 3 năm ở một số trong những mắt bị tổn thương theo tiêu chuẩn này, có nghĩa là những mắt có những vùng dày võng mạc mạc giới hạn hoặc xuất tiết cứng ở ngoài trung tâm hoàng điểm. Để thuận tiện cho thực hành lâm sàng, một thuật ngữ mới được hình thành: “ Phù hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng”. Khái niệm này được định nghĩa như sự dày lên của võng mạc có liên quan hoặc đe dọa đến trung tâm hoàng điểm, đó là: - Dày võng mạc ở hoặc trong phạm vi 500 micromet cách trung tâm hoàng điểm. - Xuất tiết cứng ở trung tâm hoàng điểm hoặc trong phạm vi 500 micromet cách trung tâm hoàng điểm kết hợp dày võng mạc kế cận. - Một hoặc nhiều vùng ở võng mạc đã bị dày lên bằng ít nhất 1 diện tích đĩa thị mà bất kỳ phần nào của nó ở trong phạm vi 1 đường kính thần kinh thị giác từ trung tâm hoàng điểm. Nhóm dự án bệnh võng mạc đái tháo đường thế giới đã xác định mức độ nặng của phù hoàng điểm là xuất tiết cứng và/hoặc thoát dịch ở cực sau, phụ thuộc vào mức độ gần trung tâm của hoàng điểm.
b. Bệnh võng mạc mạc không tăng sinh (Non Proliferative Diabetic Retinopathy – NPDR) Nhiều người cho rằng đây là thể trung gian giữa thể không tăng sinh và tăng sinh. Cũng có người gọi đây là thể “tiền tăng sinh”, vì nếu tìm thấy các tổn thương của thể này, chúng sẽ nhanh chóng chuyển sang thể tăng sinh. Nhiều tác giả cho rằng nên xếp hình thái này vào thể nặng của nhóm “bệnh võng mạc mạc không tăng sinh”, nhưng cũng có người muốn đặt riêng thành một thể vì mức độ tiến triển không mấy “lành tính” của thể loại bệnh này. Các tổn thương có thể gặp ở giai đoạn này gồm: - Các mạch nhỏ bị “kéo” dài ra. Người ta cho đây là biểu hiện sớm của các mạch tăng sinh võng mạc. Tĩnh mạch cũng có thể bị giãn ra, quanh co, gấp khúc và không đều về thấu kính. - Các tổn thương màu trắng, thường được ví như những đám “bông gòn trắng”, hậu quả của thiếu máu do nhồi máu trong vòng của đĩa thị giác. - Tổn thương “chuỗi hạt” của mạch thị giác”. - Những bất thường khác về vi mạch trong võng mạc mạc: Các mạch bị giãn ra, mao mạch thị giác bị gấp khúc. Trong nhiều trường hợp là sự hình thành các mạch máu mới trong khuôn khổ võng mạc. Tuy bệnh võng mạc mạc không tăng sinh nặng tự nó không đe dọa thị giác, nhưng điểm quan trọng cần ghi nhận ở giai đoạn này là nguy cơ tiến triển đến bệnh võng mạc tăng sinh. Các yếu tố đã được nhận diện là quan trọng nhất trong dự báo sự tiến triển nhanh bao gồm: - Xuất huyết trong võng mạc(ở một trong 4 góc phần tư). - Giãn tĩnh mạch chuỗi hình hạt (ở 2 góc phần tư). - Bất thường vi mạch trong võng mạc. Ở những giai đoạn này tốc độ tiến triển bệnh võng mạc tăng sinh trong vòng 1 năm là 32%, trong 3 năm là 58% và trong 5 năm là 68%. Sự tiến triển đến bệnh võng mạc tăng sinh nặng xảy ra ở các thời điểm tương ứng với tỉ lệ là 14%, 38%, và 53%. Vì thế khi có những tổn thương này xuất hiện, người ta còn đề nghị một tên gọi khác là bệnh võng mạc không tăng sinh thể nặng.
c. Bệnh võng mạc tăng sinh ( Proliferative Diabetic Retinopathy – PDR) Bệnh võng mạc tăng sinh không có triệu chứng ở giai đoạn sớm, nhưng các mạch máu phát triển và bám vào bao sau của dịch kính, gây nguy cơ đối với thị lực tăng dần lên. Tốc độ phát triển của các mạch máu mới rất khác nhau. Sự tân tạo mạch có thể ổn định hàng năm thậm chí có thể thoái triển tự nhiên, trong khi một số trường hợp tiến triển nhanh và gây ra nguy cơ cao về tổn hại thị lực sau đó. Những mắt có mạch máu mới bằng khoảng ¼ diện tích đĩa thị trên hoặc trong phạm vi 1 đường kính đĩa thị từ đĩa thị và mắt có những mạch máu mới và xuất huyết trước võng mạc hoặc trong dịch kính là có nguy cơ rất cao. Thuật ngữ bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nguy cơ cao dùng để chỉ các tổn thương sau: - Những mạch máu mới trên hoặc trong phạm vi 1 đường kính đĩa thị từ đĩa thị mà bao phủ 1 diện tích trên ¼ đến 1/3 của đĩa thị. - Những mạch máu mới trên hoặc trong phạm vi 1 đường kính đĩa thị có kết hợp với xuât huyết tiền võng mạc mạc hoặc dịch kính. - Những mạch máu mới cách rời đãi thị ≥ 1 đường kính đĩa thị và lớn hơn diện tích đĩa thị kết hợp với xuất huyết tiền võng mạc và dịch kính. Ở những mắt đã bị tổn thương này, tốc độ tổn hại thị lực tích lũy 1 năm là khoảng 10%, trong 3 năm là 35% và trong 5 năm là 50%, trong khi các tổn thương tương ứng của bệnh võng mạc không tăng sinh không có nguy cơ cao là 0%, 5% và 25%. Về cơ chế bệnh sinh còn nhiều bàn cãi, song nhiều ý kiến cho rằng các mạch tân tạo ra đời là do hậu quả của việc thiếu Oxi tổ chức và nhu cầu dinh dưỡng của mô. Như vậy, các mạch máu tân tạo là kết quả của đáp ứng do thiếu máu gây ra. Tỷ lệ PDR ở người đái tháo đường type 2 trên 20 năm có tới 30%. Bệnh võng mạc mạc tăng sinh do đái tháo đường nhanh chóng đe dọa đến thị lực bởi: - Các mạch máu tân tạo luôn có nguy cơ chảy máu, đặc biệt khi chúng bị kéo dài ra bởi sự co kéo của thủy tinh thể. - Sự tăng sinh các mô xơ tiếp sau khi đã có tăng sinh các mạch máu dẫn đến hậu quả co kéo làm bong võng mạc. Với những người bệnh đái tháo đường có tổn thương võng mạc người ta khuyên nên có chế độ khám chuyên khoa đặc biệt. Về tiên lượng khi đã có tổn thương võng mạc tăng sinh, việc cần làm là phải đánh giá tình trạng bệnh một cách toàn thể. Ví dụ: Phải xem xét tình trạng quản lý glucose máu, tình trạng của cầu thận, số đo huyết áp được quản lý v.v. Tất cả cần được đánh giá như những yếu tố tiên lượng. Khi xuất hiện các yếu tố nguy cơ cao (HRCs) thì vấn đề ở chỗ là càng được can thiệp điều trị nhanh bao nhiêu thì tác hại của bệnh càng được hạn chế.
d. Glaucoma Thường là hậu quả của bệnh võng mạc tăng sinh. Các mô sẹo xơ bắt nguồn từ mạch tăng sinh có thể bịt mất dòng chảy của thủy dịch, gây tăng áp lực trong nhãn cầu. Lâm sàng biểu hiện bằng đau đột ngột, dữ dội, mù đột ngột. Glaucoma góc đóng là biến chứng hay gặp ở người đái tháo đường.Tags: giác mạc | mắt | mỏi mắt | phẫu thuật | võng mạc | Điều trị
|
