|
1. Đặc điểm dịch tễ học 2. Nguyên nhân 3. Sinh bệnh học
1. Đặc điểm dịch tễ học
Bệnh lý đái tháo đường là một trong những bệnh được biết đến lâu nhất trong lịch sử nhân loại. Biến chứng bàn chân người đái tháo đường cũng đã được ngoại khoa nổi tiếng Ambrroise pare (1510- 1590) nhắc đến từ những năm đầu của thế kỷ 15. Bàn chân con người là một cấu trúc kỳ diệu của tạo hóa; gồm 26 xương, 29 khớp và 42 cơ với một hệ các cân cơ và dây chằng phức tạp nhưng rất hợp lý. Trong cuộc đời mỗi người bằng đôi chân của mình đã đi bộ từ 75.000- 100.000 dặm, tương đương với việc vòng quanh trái đất 3 đến 4 lần. Trong bệnh lý bàn chân, vai trò của bệnh lý thần kinh ngoại vi (Peripheral Neuropathy- PN); của bệnh lý mạch máu ngoại vi (Peripheral Arterial disease- PAD) và nhiễm trùng luôn gắn bó với nhau mật thiết. Bệnh lý bàn chân đái tháo đường ngày càng được nhiều người quan tâm do tính phổ biến của bệnh. Marton và công sự cho biết tổn thương bệnh lý cẳng chân hoặc bàn chân có ở 14% người Mĩ gốc Bồ Đào Nha bị mắc bệnh đái tháo đường; 9,0% ở người đái tháo đường da đen và 7,0% ở người đái tháo đường da trắng. Smith và cộng sự thấy trong 2 năm, có 23% số người bệnh đái tháo đường phải vào viện do bệnh lý bàn chân. Theo số liệu của viện nghiên cứu đái tháo đường – Bombay, Ấn Độ, có 10% người bệnh đái tháo đường có tổn thương bàn chân. Trong số 70% người bệnh đái tháo đường có biến chứng bàn chân thì 40% buộc phải cắt cụt ngón hoặc cắt cụt chi. Ở nước Anh trên 50% người bệnh đái tháo đường phải nằm viện do biến chứng cẳng chân; một nghiên cứu dịch tễ khác cho thấy trong số 6000 người đến khám bệnh đái tháo đường 2% có tổn thương loét bàn chân; 2,5% phải cắt cụt. Cắt cụt chi do bệnh đái tháo đường chiếm tới 50% các cắt cụt không do nguyên nhân chấn thương; Reiber và cộng sự thấy 24% buộc phải tháo ngón; cắt cụt nửa bàn chân 5,8%; có tới 38,8% cắt cụt dưới gối; 21,4% cắt cụt trên gối; còn lại 10% cắt cụt các vị trí khác của chi dưới. Trong tổn thương các ngón chân, ngón cái có vai trò quan trọng nhất, trường hợp buộc phải tháo khớp ngón cái thì chắc chắn tổn thương loét tiếp theo sẽ là ngón 2, ngón 3. Ở Mỹ, tuổi của người đái tháo đường tổn thương bàn chân thường gặp trên 40. Đa số tổn thương bàn chân đều có liên quan đến bệnh lý dây thần kinh ngoại vi. Bệnh lý thần kinh do đái tháo đường đã gây mất cảm giác nhận biết, do đó người bệnh đã không phát hiện được dị vật thâm nhập và gây tổn thương ở chi dưới. Thông thường sau 20 năm mắc bệnh đái tháo đường có 42% người bệnh có tổn thương thần kinh làm mất cảm giác chi dưới. Một thông báo của WTO tháng 3-2005 về bệnh lý bàn chân của người bệnh đái tháo đường cho thâý có tới 15% số người mắc bệnh đái tháo đường có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người đái tháo đường phải nhập viện do nguyên nhân bị loét chân. Nếu theo dõi trên phạm vi toàn cầu thì cứ 30 giây lại có một người mắc bệnh đái tháo đường có biến chứng bàn chân buộc phải cắt cụt chi.
2. Nguyên nhân
Cho tới nay, người ta thấy các tổn thương chân ở người đái tháo đường là hậu quả của nhiều nguyên nhân như: Tổn thương dây đa thần kinh, bệnh lý mạch máu, chấn thương và nhiễm trùng. Các nguyên nhân này có thể phối hợp cùng lúc hoặc vào những thời điểm khác nhau. Trong vòng xoắn bệnh lý bàn chân 3 yếu tố: tổn thương thần kinh, mạch máu và nhiễm trùng luôn kết hợp với nhau chặt chẽ. Tuy vậy, phải phụ thuộc vào từng điều kiện cụ thể, ngay cả tổn thương ngoại vi và bệnh lý mạch máu ngoại vi, cũng có thể là những yếu tố độc lập. Thông thường tổn thương bàn chân bắt đầu ở những ngón chân, hoặc các ô mô ngón bị mất cảm giác, đặc biệt những nơi ngón bị biến dạng và thiếu máu. Những ngón chân này dễ bị chấn thương, dễ hình thành những cục "chai", dễ tạo ổ loét, nhiễm trùng và ngoại thư. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng các nhiễm trùng thường có nguyên nhân phối hợp giữa tổn thương mạch máu và thần kinh, vi khuẩn hay còn gọi là Gram dương. Tổn thương thần kinh được xem là có vai trò quan trọng bậc nhất trong bệnh lý bàn chân của bệnh đái tháo đường. Đa số người đái tháo đường mất cảm giác do tổn thương đa dây thần kinh. Trong thực tế người bệnh nhiều khi không tự kiểm soát được các vết loét này do thần kinh bị tổn thương làm mất cảm giác đau. Những tổn thương mất cảm giác này thường được phát hiện khi thăm khám lâm sàng; biểu hiện bằng mất cảm giác rung và giảm phản xạ gân xương. Tổn thương thần kinh cũng gây giảm tiết mồ hôi và khô da. Nếu không được điều trị da bàn chân của người bệnh sẽ dày nên, nứt nẻ, dễ bị nhiễm trùng dẫn tới loét - hoại tử. Tình trạng bệnh lý thần kinh của người bệnh đái tháo đường sẽ mặng lên nếu họ nghiện rượu hoặc suy giảm chức năng thận, tăng ure máu.
3. Sinh bệnh học
* Các yếu tố nguy cơ dẫn đến cắt cụt chi Các yếu tố nguy cơ gây cắt cụt chi khác nhau- tùy theo các nghiên cứu. Theo Selby và Zhang thì nồng độ glucose máu, thời gian mắc bệnh, số đo của huyết áp tâm thu là những yếu tố nguy cơ độc lập. Các biến chứng về mạch máu nhỏ như bệnh lý về võng mạc, thần kinh và thận luôn đồng hành với tỷ lệ cắt cụt; các tổn thương mạch máu lớn khác như đột quỵ, nhồi máu cơ tim không có thấy liên quan đến cắt cụt. Đứng hàng đầu nguyên nhân gây cắt cụt chi là những tổn thương của thần kinh ngoại vi; bệnh lý thần kinh ngoại vi còn chiếm tới 90% gây loét, tăng gấp 7 lần so với người bình thường. Người ta cũng có nhận xét rằng tăng glucose máu có liên quan đến tăng tỷ lệ cắt cụt. Nhưng hiện tượng này chỉ thấy rõ ở nữ giới. Trong số các thói quen có hại hút thuốc lá được xem là có liên quan đến tăng tỷ lệ cắt cụt chi. Tỷ lệ cắt cụt chi đặc biệt phụ thuộc vào chất lượng kiểm soát gluocose máu. Humphrey và cộng sự đã chứng minh rằng nếu lượng glucose máu thường xuyên cao tỷ lệ bệnh lý bàn chân cũng cao, nếu lượng glucose máu được quản lý tốt thì tỷ lệ bàn chân cũng thấp.
|
